自诉人：

  被告人：

                         案 由 和 诉 讼 请 求

                          事 实 与 理 由

                   证据和证据来源，证人姓名和住址

  此致

           人民法院

  附：本诉状副本 份  

                                                                         自诉人

                                                                      年    月    日

注：1、本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔或毛笔书写。

    2、“自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。

    3、“案由和诉讼请求”栏，应写明控告的罪名和具体的诉讼请求。

    4、“事实和理由”部分的空格不够用时，可增加中页。

    5、自诉状副本份数应按被告人的人数提交。

文章出处：最高人民法院办公厅1992年版《法院诉讼文书样式》（试行）