上诉人：

  被上诉人：

    上诉人因                                    一案，不服         人民法院      年   月   日（ ）     字第      号       ，现提起上诉。

                                上 诉 请 求

                                上 诉 理 由

        此致

               人民法院

   附：本上诉状副本     份

                                                                       上诉人

                                                                   年     月    日

注：1、本上诉状供民事、行政案件的公民当事人对一审判决、裁定不服提起上诉用，用钢笔或毛笔书写。

    2、“上诉人”、“被上诉人”栏应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。被上诉人是法人、组织或行政机关的，应写明其名称、地址、法定代表人或代表人的姓名。

    3、“上诉理由”部分的空格不够用时，可增加中页。

    4、上诉状副本的份数，应按被上诉人的人数提交。

文章出处：最高人民法院办公厅1992年版《法院诉讼文书样式》（试行）