申请人

       申请人        对       人民法院     年   月   日（ ）  字第   号      ，申请再审。

                                       请 求 事 项

                                      事 实 与 理 由

  此致

             人民法院

  附：原审      书抄件一份

                                                                         申请人

                                                                       年   月    日

注：1、本申请书供民事案件的当事人在判决、裁定发生法律效力后二年内提出再审申请用，用钢笔或毛笔书写。

    2、“申请人”栏，如系公民的，应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务；如系法人或其他组织的，应写明名称、所在地址、法定代表人或代表人的姓名和职务。

    3、“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。

    4、“申请人”署名栏，如系法人或其他组织的，应写明全称，由法定代表人或代表人签名，加盖单位公章。

文章出处：最高人民法院办公厅1992年版《法院诉讼文书样式》（试行）